Материнская смертность и легализация абортов

Одним из основных тезисов в обсуждении запрета или серьёзного ограничения абортов является утверждение, что такая мера приведёт к увеличению числа «подпольных» абортов и, как следствие, к смертям и увечьям. Можно сразу отметить, что тезис этот является пропагандистским, т.е. имеет целью «зарядить» и напугать аудиторию, так как подлинного основания в научных и статистических данных он не имеет. Этому вопросу и будет посвящён мой материал.

С точки зрения лоббистов легализации абортов свободный доступ к этой процедуре защищает женщин. Выдвигается утверждение, что женщины, которые хотят совершить аборт в странах, где аборт запрещён, идут на нелегальные процедуры, которые с большей вероятностью приводят к увечьям и смерти. Вторым распространённым тезисом является утверждение, что роды более опасны, чем аборт, и чаще приводят к смерти женщины.

Показателями «защищённости» должны служить данные об осложнениях беременности и родов, а также последствиях абортов и, наконец, статистика материнской смертности. Если оба тезиса верны, то мы должны увидеть увеличение материнской смертности и осложнений, связанных как с родами, так и с абортами в странах, где аборт запрещён (а женщины, как следствие, прибегают к криминальным абортам и (или) рожают больше детей). Рассмотрим основания для такого утверждения.

Материнская смертность

Материнская смерть — это смерть женщины во время беременности или в течение года после окончания беременности от любой причины, связанной с беременностью или её ведением, или усугублённой ею. Однако ВОЗ и ряд других организаций здравоохранения включают в показатели материнской смертности только случаи смерти в течение беременности, родов и 42 дней после завершения беременности.

Материнская смерть — это смерть женщины во время беременности или в течение года после окончания беременности от любой причины, связанной с беременностью или её ведением, или усугублённой ею.

Коэффициентом материнской смертности (КМС) называют число случаев материнской смертности на 100 000 рождений.

Коэффициентом материнской смертности (КМС) называют число случаев материнской смертности на 100 000 рождений.

Проблемой в учёте случаев материнской смертности является то, что, согласно научным исследованиям, смерть, связанная с беременностью, может наступить позже, чем в течение года после окончания беременности. В особенности такие ситуации касаются осложнений после абортов. Все эти смерти в КМС не попадают.

Криминальный аборт

Большинство стран мира запрещают аборты во всех случаях, кроме некоторых исключений, таких как риск для здоровья матери, изнасилование, особые социальные показания. [1] Никаких ограничений на аборты по срокам нет в некоторых штатах США, Китае, Канаде, Северной и Южной Корее, Вьетнаме. Большинство стран Европы, Россия, Австралия и некоторые отдельные страны Азии, Африки и Южной Америки разрешают аборты до 12–14 недель.

Криминальный аборт («подпольный», «нелегальный», «незаконный») — это искусственное прерывание беременности, которое произведено с нарушением законов страны и медицинских норм. Это аборт, выполненный:

• вне медицинского учреждения и без обращения ко врачу, имеющему соответствующее образование и лицензию;
• в больнице, но с нарушением закона и существующих правил, в том числе с игнорированием «недели тишины», проведением аборта в день обращения и тому подобное;
• тайно, без составления медицинской документации;
• на гестационном сроке выше разрешённого законами страны (в России — после 12 недель) без медицинских показаний. [2]

Как можно видеть, понятие криминального аборта гораздо объёмнее, чем это представляется в воображении большинства участников дискуссии вокруг темы абортов. Значительная их часть приходится не на «подвалы» и «бабок», а на медицинские учреждения и организации, которые действуют либо без лицензии, либо на запрещённых законом сроках, а также организации, скрывающие документацию.

Исследователи отмечают, что в последние десятилетия медицинский уход при незаконных абортах всё больше соответствует законным, тем более, что немалая доля этих криминальных абортов совершается лицензированными врачами во вполне уважаемых клиниках, просто с нарушением сроков, ведения документации, без должных предварительных обследований и недели тишины.

И тут мы сразу касаемся одной из главных проблем в определении масштабов абортов и учёта их последствий.

Проблемы с подсчётом материнской смертности и осложнений после абортов

Казалось бы, более точные показатели материнской смертности позволят правительствам стран эффективнее совершенствовать медицинскую сферу и адекватно действовать для устранения причин смертей. Но тем не менее многие правительства — если не подавляющее их большинство —не собирают действительно адекватную информацию об абортах, как легальных, так и нелегальных. Именно поэтому более надёжным источником являются специальные исследования.

Для оценки рисков, связанных с абортами, для начала необходимо получить полную статистику распространённости абортов, а также сведения их обстоятельствах. Российская статистика учитывает только данные, предоставляемые государственными учреждениями, при этом они не включают так называемые «миниаборты», т.е. медикаментозные аборты до 6 недели беременности. По оценкам специалистов, разница между данными Росстата и реальным количеством всех абортов огромна: около 500 000 даёт Росстат, и более 3 млн. абортов может производиться в действительности [3]. То, что происходит в частных российских клиниках, не учитывается государственной статистикой вовсе.

Приведём в пример ситуацию в США — стране, выступающей лидером на поле продвижения легализации абортов во всём мире. Американский профессор доктор Бирон Кэлхун сообщает, что в США требования к федеральной отчётности касательно абортов отсутствуют [4]. Только 26 штатов требуют от поставщиков медицинских услуг сообщать об осложнениях при аборте в Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в остальных штатах данные собирают департаменты здравоохранения, а затем добровольно предоставляют собранную информацию CDC. В Калифорнии, Колумбии, НьюГемпшире и Нью-Джерси эта информация не предоставляется CDC вовсе.

При этом, во-первых, частные клиники могут сообщать департаментам не все данные, занижая показатели осложнений. Во-вторых, если женщина ушла из абортария и затем, когда возникли осложнения, обратилась в обычную клинику, то её история и вовсе не попадает ни в какие отчёты, так как информация об аборте не попадает в медицинские документы, если женщина её не хочет сообщать или фиксировать в документах.

Информацию для CDC собирают два агентства: Национальная система статистики естественного движения населения (National Vital Statistics System, NVSS) и Система наблюдения смертности во время беременности (Pregnancy Mortality Surveillance System, PMSS). За 1995–1997 годы NVSS сообщила о 898 случаях материнской смертности, а система PMSS — о 1387. Но по оценкам специалистов, в обеих системах было зарегистрировано только около 54% смертей, связанных с беременностью [5]. В результате сама CDC сообщила медицинским работникам, что эти данные нельзя использовать для сравнений и каких-либо заявлений.

В 2003 г. NVSS внесло некоторые изменения в правила оформления свидетельств о смерти, включив в них вопрос о состоянии беременности на момент смерти. Штаты применяли новое правило весьма непоследовательно, в 44 из них соответствующие изменения начали вносить только в 2014 году. С 2007 по 2014 год США не могли предоставить отчёт об уровне материнской смертности [6]. В отчёте США за 2016 год по данным за 2014 год задокументировано, что КМС увеличился c 9,8 в 2000 г. до 23,8 в 2014 г. — сейчас в США самый высокий показатель среди всех развитых стран.

Помимо вышеназванных систем данные об абортах со всего мира собирает Институт Гутмахера (Guttmacher Institute, GI) — филиал Международной федерации планирования семьи (Planned Parenthood), целью которого является информационная поддержка продвижения абортов. [7] Свои отчёты Институт составляет на основе периодических опросов абортариев о количестве выполненных процедур в разбивке по триместрам, доступности клиник и т.д., поэтому в своих материалах они стараются использовать данных, представляющие аборты в выгодном свете [8]. Научная ценность опросов Института минимальна, недаром представитель Института Гутмахера под присягой показала, что его специалисты опираются только на данные CDC.

Наиболее вероятным результатом такой ситуации является неправдоподобно благоприятная оценка связанных с абортами рисков для здоровья. Любые систематические исследования, которые опираются на медицинские документы пациентов, оказываются предвзятыми и нерепрезентативными.

Исследователи Давид Рирдон и Джон Торп считают, что общие статистические данные о материнской смертности учитывают только 26% смертей, связанных с беременностью [9]. Рейчел Джонс из Института Гуттмахера пишет, что «в некоторых штатах сообщается только о 40–50% абортов» [10]. Согласно расчётам Изабеллы Хорон по свидетельствам о смерти, в США в 1993- 2000 гг. до 38% материнских смертей не были зарегистрированы, если сравнить данные клиник со свидетельствами о смерти. И по меньшей мере 50% материнских смертей не были зарегистрированы среди женщин, которые не успели родить ребёнка на момент смерти, сделали аборт, погибли более чем через неделю после родов или в результате сердечно-сосудистых осложнений [11].

Обзор ВОЗ 2012 года сообщает, что во многих странах, в которых уже давно действуют национальные системы анализа и учёта материнской смертности, погрешности расчётов составляют весьма значительные проценты. Так, в Великобритании с 2003 по 2006 год погрешность составила 60% материнских смертей, в Германии (2002–2006) — 230%, в Австралии (2002-2005) — 103%, Сербии (2007–2010) — 86%, Японии (2005) — 35%. [12]

Для того, чтобы составить более полную картину, от национальных служб учёта материнской смертности и исследователей требуется масса дополнительных усилий по поиску и анализу информации: конфиденциальные опросы женщин, сделавших аборты, изучение свидетельств о гибели плода (которые выдаются далеко не всегда), свидетельств о рождении, данных о лечении, которое получали женщины в обычных клиниках, и многие другие связанные с женщинами медицинские факты.

«Вместе с тем, система аудита предполагает активное выявление случаев материнской смерти с одновременным использованием нескольких источников информации: регистры ЗАГС о рождения и смерти, электронные госпитальные базы данных, уведомления от медицинских и немедицинских работников.

Активное выявление заключается в сопоставлении данных из различных источников для идентификации всех потенциальных случаев материнской смерти с последующей классификацией их по критериям МКБ-10. Такой анализ строго регламентирован и позволяет установить истинную причину смерти женщины, которая может отличаться от указанной в медицинском свидетельстве о смерти. Например, в Нидерландах и некоторых штатах США проводят сравнение данных медицинских свидетельств о рождении и смерти (death-birth certificate linkage). В Канаде и Новой Зеландии данные медицинских свидетельств о смерти соотносят с национальными регистрами пациентов (discharge database). Кроме того, во всех вышеназванных странах, а также в Великобритании, Франции, Ирландии, Австралии используется форма непосредственного уведомления Комиссии медицинскими и немедицинскими работниками о случаях материнской смерти». [13]

Доктор Бернард Натансон пишет о временах борьбы за легализацию абортов в США: «В 60-е в США за год набиралось, верно, порядка 300 таких смертей, но в пресс-релизах НАОЗА утверждалось, что существуют данные, указывающие на то, что число это приближалось к 5000» [14]. По сути, в этой фразе он сообщает, что никаких ясных данных на момент принятия знаменитого решения по делу Роу против Уэйда, легализовавшего аборты в США, не существовало.

Что касается именно нелегальных абортов, есть ещё одна проблема в оценке их количества. В статистике смертности «аборт» почти всегда относится как к искусственному аборту, так и к самопроизвольному аборту (а иногда и к внематочной беременности) [15]. Особенно эту ситуацию усложняет распространение медикаментозных абортов. Осложнения искусственного (особенно медикаментозного) аборта и выкидыша проявляются похожим образом, хотя в некоторых случаях возможно отличить одно от другого по характеру осложнений, по сроками или информации от окружения женщины, подтверждающего, что она ждала и хотела ребёнка (так как нелегальные аборты по большей части совершаются на сроках, когда беременность ещё можно скрыть). Таким образом, нельзя относить все материнские смертности по причине «аборта» в странах с запретами на прерывание беременности именно к искусственному аборту (в иностранных исследованиях слово «abort» применимо как к аборту, так и к выкидышу).

Однако существуют также исследования, которые позволяют сделать вывод, что большая часть смертей в отчётах и исследованиях таких стран относится именно к выкидышам. [15] Например, по оценкам британского Королевского колледжа акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG), до того, как аборты были легализованы в Великобритании, менее 20% смертей, зарегистрированных как «смерти от абортов» были вызваны искусственным вмешательством, а остальные были связаны с выкидышами.

Можно заметить, что учёт всех последствий абортов, производимый национальными службами и департаментами здравоохранения, также оставляет желать лучшего. По стандарту ВОЗ в материнскую смертность включаются только случаи смерти во время беременности и в течение 42 дней после её завершения. Поэтому в отчёты по материнской смертности не попадают смерти, связанные с беременностью и абортами, произошедшие в течение года после беременности, и совсем не учитываются отложенные последствия, которые сказались в течении более длительного срока.

Осложнения искусственного (особенно медикаментозного) аборта и выкидыша проявляются похожим образом, хотя в некоторых случаях возможно отличить одно от другого по характеру осложнений, по сроками или информации от окружения женщины, подтверждающего, что она ждала и хотела ребёнка (так как нелегальные аборты по большей части совершаются на сроках, когда беременность ещё можно скрыть). Таким образом, нельзя относить все материнские смертности по причине «аборта» в странах с запретами на прерывание беременности именно к искусственному аборту (в иностранных исследованиях слово «abort» применимо как к аборту, так и к выкидышу).

Отдельной проблемой является и сводный учёт всех прочих осложнений абортов, не приведших к смерти женщины в течение беременности или года после неё.

Пример Малави: высока ли смертность от незаконных абортов при запрете на них?

Если утверждения политиков, продвигающих легализацию абортов в мире, верны, то в странах с запретом на аборты должно фиксироваться ухудшение ситуации с материнским здоровьем и рост смертей от нелегальных абортов. Какими данными мы располагаем?

Так как общая статистика материнской смертности не даёт ясной картины, в этом вопросе можно полагаться на специальные исследования, проводившиеся в отдельных странах и группах больниц.

Например, в африканской христианской стране Малави, в которой аборты запрещены (кроме случаев угрозы жизни матери), в 2001 году было проведено исследование, охватившее 18 больниц и 312 случаев материнской смерти. Оно показало, что только 6% женщин из выборки погибло после аборта и выкидыша (и те, и другие считаются вместе без различения) [15]. Население Малави составляет 19 млн. жителей. В 2001 году по данным ВОЗ КМС здесь составлял 735 смертей на 100 000 рождений (т.е. всего умерло около 3700). В 2017 году — 349 (т.е. умерло 2100) [16]. 6% от этого числа составят от 70 до 210 смертей от суммарно нелегальных абортов и выкидышей на 19 млн. жителей. При этом, опираясь на то, что было сказано в предыдущем разделе, нет реальных оснований считать, что большая часть их приходилась именно на искусственный аборт. Если применить к данным Малави оценки британского Колледжа акушерства и гинекологии, то на незаконные аборты придётся менее 40 смертей.

В других африканских странах, где действуют запреты на аборты, наблюдаются похожие цифры: в Уганде — 5% смертей, в Руанде — 3%; в Эфиопии до легализации абортов — 6–7%.

Безусловно, жизнь каждой погибшей от нелегального аборта женщины важна. Но цифры показывают, что рисуемая лоббистами абортов картина с тысячами умирающих от подпольных процедур женщин не верна даже для африканских стран с их несовершенной системой медицинской помощи. Эти данные нельзя полностью списать на погрешности статистики, так как они получены в результате исследований, проведённых в конкретных районах и клиниках с учётом медицинской документации.

Безусловно, жизнь каждой погибшей от нелегального аборта женщины важна. Но цифры показывают, что рисуемая лоббистами абортов картина с тысячами умирающих от подпольных процедур женщин не верна даже для африканских стран с их несовершенной системой медицинской помощи.

Материнская смертность сокращается во всём мире

При обсуждении вопроса легализации абортов порой кажется, что для их защитников вовсе не существует других причин материнской смертности кроме нелегального аборта. Между тем, совершенно очевидно, что развитие медицинской инфраструктуры, качество и своевременность оказания помощи здесь играют куда более важную роль.

При знакомстве с цифрами из предыдущего раздела можно обратить внимание на то, что за 17 лет в Малави количество материнских смертей заметно сократилось. Это не уникальная ситуация. В большинстве стран мира, согласно отчёту ВОЗ, за эти годы произошло снижение коэффициента материнской смертности. Оно наблюдается в странах с различным абортным законодательством [16].

Так как в национальные отчёты по КМС попадают смерти в течение года или 42 дней после окончания беременности (а не отложенные на 2 и более года), то значительную роль в общемировой тенденции играет улучшение медицинского ухода за женщиной. Такое улучшение наблюдается и в сфере нелегальных абортов: либо врачи, проводящие незаконные процедуры, тщательнее отслеживают последствия, либо направляют женщин в другие больницы, в которых помощь становится всё более доступной и квалифицированной. И это касается в том числе стран Азии и Африки, на которые приходится до 99% материнских смертей в мире. Возможность своевременно оказать медицинскую помощь играет решающую роль в предотвращении скоропостижной смерти из-за травм матки, воспалений и кровоизлияний (но не решает проблемы долгосрочных осложнений, вызванных абортом, таких как рак, онкология, бесплодие, депрессия и т.д.).

Возможность своевременно оказать медицинскую помощь играет решающую роль в предотвращении скоропостижной смерти в результате осложнений криминальных абортов:
из-за травм матки, воспалений и кровоизлияний. Однако, это не решает проблемы долгосрочных осложнений, вызванных абортом, таких как рак, онкология, бесплодие, депрессия и т.д.

Легализация абортов и уровень материнской смертности в цифрах

В целом ряде стран после легализации абортов произошёл рост материнской смертности.

Самый высокий уровень КМС среди развитых стран (даже с учётом проблем статистики) — в США, где в ряде штатов аборты разрешены на любом сроке вплоть до родов. В 1971 и 1972 годах до легализации абортов КМС в США составлял 18,8 смертей на 100 000 рождений. В 2020 году он составлял 23,8 [6].

В Южной Африке в 1990 г. материнская смертность составляла 108 на 100 000 живорождений, но к 2015 г. она выросла до 138 — рост составил почти 30% [17]. После легализации абортов в Эфиопии в 2005 году рост КМС наблюдался в течение 9 лет [18]. Гайана в период запрета абортов имела уровень материнской смертности 216. В 1995 г. аборты там были легализованы. К 2015 г. КМС в Гайане вырос до 229 [19].

Отчёт 2022 года Оксфордской команды исследователей MBRRACE указывает, что в Великобритании и Ирландии в 2018–2020 гг. (Ирландия легализовала аборты в 2018 г.) произошёл рост материнской смертности на 20%, причём половину зарегистрированных смертей составили суициды [20].

При сравнении стран с похожим уровнем жизни государства, запрещающие аборты, выигрывают: в Польше КМС — 2. Та же цифра — в Беларуси и Норвегии, где аборты разрешены до 12 недель, однако все остальные страны Европы с подобным законодательством имеют более высокий КМС.

Исследование, проведённое в Мексике, показало, что в штатах с более строгими законами КМС примерно на 25% ниже, чем в штатах, легализовавших аборты [21].

Ещё одной практикой, угрожающей ростом материнской смертности, являются активно насаждаемые в последние годы медикаментозные аборты. Осложнения после медикаментозных абортов превышают осложнения после хирургических в 4 раза (нужно отметить, что именно Великобритания, в которой отмечается значительный рост КМС, закрепила практику телеабортов — т.е. приёма абортивных таблеток после телефонной и онлайн-консультации с врачом без всяких предварительных обследований и постабортного наблюдения) [22]. Наконец, во многих странах легализация абортов не сопровождается кардинальными изменениями в качестве медицинской помощи и тщательным доабортным обследованием, поэтому в лицензированных клиниках женщины подвергаются столь же высокому риску кровотечений и травм, что и в «подпольных» кабинетах.

Могут ли легальные аборты победить криминальные?

Целый ряд специальных исследований убедительно подтверждает, что при легализации абортов ситуация с материнским здоровьем ухудшается. Когда аборты легализованы, больше женщин делают аборты и подвергают себя таким образом риску. В ряде случаев легализация даже привела к увеличению количества нелегальных абортов [23]. И при этом, даже когда аборты легализованы, многие женщины продолжают прибегать к нелегальным абортам по разным причинам, включая конфиденциальность, личные связи, незнание, желание избежать общения с психологами и консультантами, желание сделать аборт в день обращения и т.д.

Американский врач и исследователь К.П. Харрисон в своей статье «Тщетность легализации абортов», опубликованной незадолго до легализации абортов в США, сообщает мнение Королевской коллегии акушеров и гинекологов Великобритании: «Те, кто выступает за расширение показаний к терапевтическому аборту, включив в него социальноэкономические, а также строго медицинские показания, утверждают, что одним из результатов будет противодействие криминальным абортам. Это аргумент, который неоднократно использовался в прошлом для оправдания легализации абортов в Скандинавии и ряде стран Европы. Тем не менее, есть свидетельства того, что в странах, где нет возможности прибегнуть к аборту просто по требованию без обследования, легализация абортов часто приводит не к сокращению, а иногда и к значительному увеличению числа незаконных абортов. Это происходит потому, что женщины, которые стремятся избавиться от нежелательной беременности, настолько озабочены сохранением тайны или избеганием задержек, что продолжают обращаться за помощью к нелегальным специалистам. В то же время легализация абортов изменяет общественное мнение и даже позицию судов. В результате криминальный аборт воспринимается лояльно, люди склонны считать его менее отвратительным, а виновные в совершении преступления получают лёгкие наказания, которые не создают препятствий в их деятельности» [23].

Когда аборты легализованы, больше женщин делают аборты и подвергают себя таким образом риску. В ряде случаев легализация даже привела к увеличению количества нелегальных абортов [23]. И при этом, даже когда аборты легализованы, многие женщины продолжают прибегать к нелегальным абортам по разным причинам, включая конфиденциальность, личные связи, незнание, желание избежать общения с психологами и консультантами, желание сделать аборт в день обращения и т.д.

Можно было бы думать, что за прошедшие 70 лет ситуация сильно изменилась, однако в странах с самым лояльным законодательством, таких как Канада, ряд штатов США и др., криминальные аборты не побеждены, и многие женщины продолжают считать их для себя более подходящим вариантом [24]. Аргумент, согласно которому нужно отменять запреты, чтобы их не нарушали, выглядит абсурдным, если сравнить его с другими областями права. Должны ли мы отменять Уголовный кодекс и Кодекс об административных правонарушениях из-за того, что преступления по-прежнему совершаются? Каким бы ни было законодательство, оно должно стоять на страже жизни и неотъемлемых человеческих прав, защищать и матерей, и детей. Но невозможно ожидать, что законы могут полностью победить невежество и человеческие пороки, толкающие людей на нарушение закона.

Пример Чили: крупнейшее исследование связи между материнской смертностью и легализацией абортов

С 1989 по 2017 гг. в Чили были запрещены любые аборты, в том числе и по медицинским показаниям. Чилийские власти не считали, что разрешение абортов даже в исключительных случаях поможет обеспечить здоровье и благополучие женщин и детей. Статья 19 Конституции Чили защищает право нерождённых детей на жизнь.

Группа американских и чилийских учёных под руководством доктора Эларда Коха провела масштабное исследование, посвящённое материнской смертности [25]. Учёные проанализировали официальные данные за 50 лет, — с 1957 по 2007 — предоставленные Чилийским институтом статистики. Они учли все факторы, имеющие отношение к данному вопросу, включая уровень образования, доход на душу населения, суммарный коэффициент рождаемости, порядковый номер рождений, доступность питьевой воды и квалифицированного родовспоможения, санитарные условия, а также различные государственные программы, направленные на помощь матери и ребёнку.

За 50 лет количество материнских смертей уменьшилось с 293,7 до 18,2 на каждые 100 000 родов. После введения запрета на аборты количество смертей уменьшилось с 41,3 до 12,7 на каждые 100 000 родов. Как описано в работе, наиболее актуальные данные Чилийского института статистики показывают, что в 2009 г. случаи материнской смертности приходились на 16,9 из 100 000 успешных родов (это всего 43 смерти), а данные для косвенных причин смерти, гипертензии беременных, эклампсии и иных прямых акушерских состояний составили, соответственно, 18 (41,9%), 11 (25,6%) и 13 (30,2%). Смерти от нелегальных абортов составили 2,3% от всех смертей, т.е. 1 смерть на 100 000 рождений.

«Мы — первые, кто подробно проанализировал большие динамические ряды, относящиеся к материнской смертности и её факторам, год за годом. В этом смысле мы имеем дело с уникальным экспериментом, проведённым в естественных условиях в развивающейся стране. Стало быть, первое отличие между нашими исходными данными и данными, которые можно было бы получить в Польше, на Мальте или в Ирландии (других странах, в которых аборты законодательно запрещены, ограничены, или были ограничены на момент исследования — прим. О.К.), — это то, что в нашем исследовании были тщательным образом учтены множественные факторы, влияющие на ситуацию. Речь идёт не о косвенных указаниях или разрозненных свидетельствах, а о строго научном описании реальных фактов по впервые опубликованной в рецензируемом научном издании методологии», — говорит доктор Кох в своём интервью LifeSiteNews [26].

Авторы исследования, как и учёные, изучавшие нелегальные аборты в африканских странах, отмечают, что везде в мире применяемые методы совершения нелегальных абортов сопровождаются

всё меньшим числом критических тяжёлых осложнений при производстве аборта или вскоре после него. Следовательно, наблюдаемая в Чили в период запрета практически нулевая смертность в результате абортов может быть объяснена как меньшим числом проводимых подпольных операций, так и снижением частоты острых послеоперационных ситуаций и качеством ухода в случае осложнений. Также это явление может объясняться совместным влиянием повышения уровня грамотности, развитием здравоохранения, изменениями в уровне санитарии и в состоянии здоровья чилийских женщин.

Важно одно: во всех ситуациях уровень материнской смертности устойчиво снижался на фоне полного законодательного запрета абортов. Это убедительно опровергает утверждения сторонников «права на аборт», заявляющих, что законодательный запрет абортов неминуемо ведёт к росту этого печального показателя.

Ожидается, что при любом скачке в числе нелегальных абортов число женщин, госпитализируемых после подпольной операции, также с неизбежностью подскочит. Но исследование показывает, что их количество на протяжении последних 40 лет неуклонно снижалось, что указывает на снижение числа нелегальных абортов. Как следствие, отслеживая число женщин, попадающих в больницу в результате осложнений после аборта, каким бы методом он ни был совершён и учитывая общемировую тенденцию к снижению осложнений после абортов, учёные могут делать выводы о количестве самих подпольных абортов.

Доктор Кох уточнил свои выводы в интервью: «Во-первых, с точки зрения здравоохранения, можно считать, что законодательный запрет оказывает сдерживающее воздействие на население, подобно тому, как это происходит в случае с ограничениями на курение или употребление алкоголя. Мы видели, что снижение уровня материнской смертности в Чили шло рука об руку со снижением числа госпитализаций, приписываемых осложнениям после подпольных абортов. Если в 1960-х свыше 50% всех связанных с прерыванием беременности поступлений в больницы связывалось с осложнениями после подпольных операций, то в последующие десятилетия процент этот резко снизился». [26]

С 2001 по 2008 эта цифра составила только 12–19%. Таким образом, закон оказывает на эту практику сдерживающее воздействие и способствует её сокращению. Фактически, Чили периода полного запрета абортов — страна, ставшая одним из лидеров по минимальности уровня ассоциируемой с абортами материнской смертности в мире: с 1989 года он упал на 92,3%, а если считать за последние полвека — то на 99,1%. Др. Кох уверен, что запрет на аборты эффективен, если он сопровождается общественными программами по повышению уровня грамотности и доступа к медицинским услугам среди женщин.

Утверждения лоббистов «права» на аборт, говорящих, что законодательный запрет абортов неминуемо ведёт к трагедиям и росту уровня материнской смертности, — ложны, и пример Чили это вполне доказывает. К сожалению, это не мешает абортивному лобби добиваться своего путём политического давления, подкупа и агрессивных действий радикальных активистов: с 2017 года аборты в Чили стали разрешены в некоторых ситуациях. Но мы должны понимать, что эти изменения никак не связаны ни с научными данными, ни с заботой о правах и интересах женщин. Это просто натиск цивилизации смерти, иррационально стремящейся уничтожить жизнь.

В 2012 году участники Международного симпозиума по охране материнского здоровья (около 140 профессионалов в области медицины, включая экспертов в области акушерства и гинекологии, психического здоровья и молекулярной биологии) подписали Дублинскую декларацию об охране медицинского здоровья [27]. В ней они заявили, что прямой аборт — преднамеренное лишение жизни нерождённого ребёнка — никогда не является, с медицинской точки зрения, необходимым для спасения жизни женщины. Дублинская декларация и исследование Коха стали предметом совершенно бессмысленных и агрессивных нападок со стороны феминистских активистов, которые не могут опровергнуть представленные в них данные по существу.

Феминистка Линн Морган в материале о Дублинской декларации едко заявляет: «Тот факт, что исследование Коха было опубликовано в англоязычном мегажурнале PLoS One, позволило ему перейти от псевдонаучной маргинальности к сфере научной легитимности», — но при этом у неё нет никаких серьёзных аргументов, которые бы опровергли выводы команды доктора Коха, кроме упоминания имён отдельных женщин, погибших от нелегального аборта. Однако случаи отдельных женщин никак не могут служить контраргументом на лонгитюдное исследование, ведь Кох и коллеги не отрицали, что несчастные случаи с подпольными абортами в Чили имеют место [28].

Критику исследования Коха высказал и Институт Гутмахера, однако, их статья содержит не опровержение в цифрах с демонстрацией научной и методологической базы, не альтернативное исследование, а ряд соображений, в общем и целом сводящихся к тому, что данные о положении дел с абортами и их последствиями в Чили не вполне точны (о чём, собственно, и мы говорили выше) [29]. Тут можно только сказать, что в защиту абортов тот же Институт Гутмахера без всяких проблем пользуется несовершенными статистическими базами государственных служб. На самом деле, хорошо известно, что лонгитюдные исследования при должной методологии способны дать достоверную картину.

Также Институт Гуттмахера высказал мнение, что снижение материнской смертности по большей части объясняется более широким использованием противозачаточных средств, а также мизопростола и мифепристона (т.е. химических подпольных абортов), применение которых представляется специалистам Института менее опасным, чем применение иных методов при незаконном производстве абортов. Доктор Кох отмечает, что предположение это не подтверждается имеющимися данными. Уровень материнской смертности по всему миру устойчиво снижается с 1965-1967 гг. — и это снижение началось задолго до начала коммерческого распространения упомянутых препаратов.

Кроме того, как мы уже упоминали, последние исследования показывают высокий риск осложнений медикаментозных абортов (не приводящих к скоропостижной смерти), а также отложенных последствий при приёме таблеток для аборта. Этот риск в 4 раза выше, чем при хирургическом аборте. В настоящее время всё больше стран внедряют применение «таблеток смерти» на дому и без непосредственного врачебного наблюдения. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) отменило правила применения мифепристона, разрешив даже доставлять его на дом. При этом авторы исследования, опубликованного в Health Services Research and Managerial Epidemiology, рассмотрели 423 000 случая химических абортов и обнаружили, что 121 283 из них привели к подтверждённым последующим осложнениям, в результате которых потребовалась неотложная помощь в течение 30 дней [30]. Исследование Института Шарлотты Лозье показало, что число посещений отделений неотложной помощи женщинами, принявшими препарат для прерывания беременности, в период с 2002 по 2015 год увеличилось более чем на 500% [31].

Выводы:

1. Лоббисты абортов активно пользуются нерепрезентативной статистикой для продвижения своих идей и критикуют её, когда данные «не льют воду на их мельницу».
2. Специальные исследования указывают на то, что легализация абортов приводит к ухудшению проблемы материнской смертности. Причина — опасность любого аборта, рост числа абортов и возникновение более лояльного отношения общества к нелегальным процедурам.
3. В некоторых странах после легализации абортов наблюдается увеличение числа нелегальных абортов.
4. Утверждение, что в странах, запрещающих аборты, делается много подпольных абортов, не имеет реальных оснований.
5. Во всём мире наблюдается снижение КМС.

1. Szoch M., Semelsberger C., Stockbauer J. U.S. Abortion Law in Comparison with the Globe. October 2022, No. IS21K01. — https://www.frc.org/issueanalysis/us-abortion-law-incomparison-with-the-globe
2. Неклюдов Ю.А. Судебная медицина. Энциклопедия молодого специалиста. — Саратов: СГМУ, 2002.: «Ответственность за производство криминального аборта (незаконное производство аборта) предусмотрено ст. 123 УК РФ. При отсутствии серьёзных осложнений наказание предусмотрено в виде штрафа в размере от 100 до 200 минимальных размеров оплаты труда, до исправительных работ на срок до 2 лет. То же деяние, совершённое лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта, — наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 2 лет. Если же незаконное производство аборта заканчивается по неосторожности смертью потерпевшей или причинением ей тяжкого вреда здоровью, наказание — лишение свободы до 5 лет. Наиболее частыми причинами смерти при криминальных абортах являются воздушная эмболия, шок, кровотечение, сепсис».
3. «В России, по словам специалиста, ежегодно делается около 3 миллионов абортов, из них 200 тысяч — аборты первенцев (официальная статистика указывает всего около 500 000 абортов в год). И эти цифры не учитывают медикаментозные аборты до 5-6 недель и практически не включают данные частных клиник.» // Кухтенкова О. Елена Гаврилова: интервью врача, раскрывшего шокирующие факты об абортах. // IFN — Международные просемейные новости. — https://ifamnews.com/ru/elena-gavrilova-intervvraca-raskrvsego-sokiruie-fakt-ob-abortah
4. Calhoun B. The maternal mortality myth in the context of legalized abortion. // The Linacre Quarterly, 80(3), 2013. – P. 264-276. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30083002/
5. MacKay, A., Berg C.J., Duran C., Chang J., Rosenberg H. 2005. An assessment of pregnancy-related mortality in the U.S. // Pediatric & Perinatal Epidemiology 19, 2005. – P. 206–14. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15860079/
6. MacDorman М.F., Declercq E., Cabral H., Morton M. Is the United States Maternal Mortality Rate Increasing? Disentangling trends from measurement issues Short title: U.S. Maternal Mortality Trends. // Obstet Gynecol. 2016 Sep; 128(3). – P. 447–455. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5001799/ . Макдорман подтверждает, что рост цифр по КМС не является следствием изменения правил учёта смертности.
7. Институт Гуттмахера. Guttmacher Institute — https://www.guttmacher.org/
8. Например, отчёты Института Гуттмахера по Малави выбирали наибольшие цифры материнской смертности по причине абортов, несмотря на то, что для них не было твёрдых подтверждений. См.: Miller C. Maternal Mortality from Induced Abortion in Malawi: What Does the Latest Evidence Suggest? // Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18(19), 10506. — https://www.mdpi.com/1660-4601/18/19/10506/htm
9. Reardon D.C., Thorp J.M. Pregnancy associated death in record linkage studies relative to delivery, termination of pregnancy, and natural losses: A systematic review with a narrative synthesis and meta-analysis. // SAGE Open Medicine Volume 5. – P. 1–17. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5692130/pdf/10.1177_2050312117740490.pdf
10. Jones R.K., Zolna M.R.S., Henshaw S.K., Finer L.B. Abortion in the United States: Incidence and access to services, 2005. // Perspectives on Sexual and Reproductive Health 40(1), 2008. — P. 6–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18318867/
11. Horon I.L. Underreporting of maternal deaths on death certificates and the magnitude of the problem of maternal mortality. Am J Public Health. 2005 Mar; 95(3). – P. 478-82. — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15727980/
12. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. – Geneva: WHO, 2012. – https://apps.who.int/iris/handle/10665/44874
13. Ратушняк С.С., Шувалова М.П. Национальные системы аудита случаев материнской смерти — международные рекомендации и опыт развитых стран. // Акушерство и Гинекология, 2013, №8. — https://aig-journal.ru/articles/Nacionalnye-sistemy-audita-sluchaev-materinskoi-smertimejdunarodnye-rekomendacii-i-opyt-razvityh-stran.html
14. Натансон Б. Рука Божья. История врача-абортмахера, ставшего защитником нерождённых. / Пер. с англ. Б.А. Шапиро, Е.М. Розенблюма. Науч. ред. А.К. Санько. — М.: Ассоциация «Тропа», 2022.
15. Miller C. Maternal Mortality from Induced Abortion in Malawi: What Does the Latest Evidence Suggest? // Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18(19), 10506. — https://www.mdpi.com/1660-4601/18/19/10506/htm
16. Отчёт ВОЗ по материнской смертности в мире. Maternal mortality ratio (per 100 000 live births) — https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/maternal-mortality-ratio-(per-100-000-live-births)
17. Chopra М., Daviaud E., Pattinson R., Fonn S., Lawn J.E. Saving the Lives of South Africa’s Mothers, Babies, and Children: Can the Health System Deliver? // The Lancet. August 2009; 374 (9692). – P. 835–46.
18. Gebrehiwot Y., Fetters T., Gebreselassie H., Moore A., Hailemariam M., Dibaba Y., Bankole A., Getachew Y. Changes in morbidity and abortion care in Ethiopia after legal reform:National results from 2008 and 2014. // Int. Perspect. Sex. Reprod. Health 2016, 42, 121–130. – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28825903/
19. Lanfranchi A., Gentles I., Ring-Cassidy E. Complications: Abortion’s Impact on Women, Second Ed.: Revised and Updated. – Toronto, Canada: The deVeber Institute for Bioethics and Social Research, 2018. – P. 19
20. MBRRACE-UK Saving Lives Improving Mothers’ Care — Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2018-20. November 2022. — https://www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk/reports Нужно отметить, что риск суицида после аборта в течение нескольких лет после него очень высок. См. Reardon D.C., Strahan T.W., Thorp J.M., Martha Jr., Shuping W. Deaths Associated with Abortion Compared to Childbirth – A Review of New and Old Data and the Medical and Legal Implications. // 20 J. Contemp. Health L. & Pol’y 279 (2004). — https://scholarship.law.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1159&context=jchlp
21. Koch E., Chireau M., Pliego F., Stanford J., Haddad S., Calhoun B., Aracena P., Bravo M., Gatica S., Thorp J. Abortion legislation, maternal healthcare, fertility, female literacy, sanitation, violence against women and maternal deaths: a natural experiment in 32 Mexican states. // BMJ Open 2015; 5:e006013. — https://bmjopen.bmj.com/content/5/2/e006013.short
22. Niinimäki M., Pouta A., Bloigu A., Gissler M., Hemminki E., Suhonen S., Heikinheimo O. Immediate Complications After Medical Compared With Surgical Termination of Pregnancy. // Obstetrics & Ginecology. Vol. 114, No. 4, October 2009. – P. 795-804. — https://www.texasallianceforlife.org/wpcontent/uploads/Finnish-Study-Complications.pdf
23. Harrison, C.P. On the futility of legalizing abortion. // Can. Med. Assoc. J. 1966, 95. – P. 360–366. — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1936644/pdf/canmedaj01178-0025.pdf
24. Chemlal, S.; Russo, G. Why do they take the risk? A systematic review of the qualitative literature on informal sector abortions in settings where abortion is legal. // BMC Women’s Health 2019, 19, 55. https://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12905-019-0751-0
25. Koch E., Thorp J., Bravo M., Gatica S., Romero C.X., Aguilera H., Ahlers I.. Women’s Education Level, Maternal Health Facilities, Abortion Legislation and Maternal Deaths: A Natural Experiment in Chile from 1957 to 2007. // PLOS ONE 7(5): e36613. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0036613
26. A ground-breaking abortion study from Chile. // LifeSiteNews. — https://www.lifesitenews.com/news/a-ground-breaking-abortion-study-from-chile/
27. Дублинская декларация об охране материнскогоздоровья. Dublin Declaration on Maternal Healthcare. — http://www.dublindeclaration.com/sign-up/ : «Декларация была представлена на Международном симпозиуме по охране материнского здоровья в Дублине, в сентябре 2012 г. и подписана выступавшими там специалистами. Участие в событии приняло около 140 профессионалов в области медицины, включая экспертов в области акушерства и гинекологии, психического здоровья и молекулярной биологии. В ходе симпозиума участники были ознакомлены с данными новых исследований по проблемам материнского здоровья. Особое внимание уделялось темам беременностей высокого риска, онкологическим заболеваниям при беременности, аномалиям развития плода, проблемам психического здоровья и материнской смертности».
28. Morgan L.N. The Dublin Declaration on Maternal Health Care and Anti-Abortion Activism: Examples from Latin America. // Health Hum Rights, 2017, Jun. 19 (1) – P. 41-53. — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5473037/
29. Guttmacher Institute. Review of a study by Koch et al. on the impact of abortion restrictions on maternal mortality in Chile. // Guttmacher Advisory. May 2012. — https://www.guttmacher.org/sites/default/files/article_files/guttmacheradvisory.2012.05.23.pdf
30. Cirucci C.A., Aultman K.A., Harrison D.J. Mifepristone Adverse Events Identified by Planned Parenthood in 2009 and 2010 Compared to Those in the FDA Adverse Event Reporting System and Those Obtained Through the Freedom of Information Act. // Health Services Research and Managerial Epidemiology. 2021; 8. — https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/23333928211068919
31. Studnicki J., Harrison D.J., Craver C. and others. A Longitudinal Cohort Study of Emergency Room Utilization Following Mifepristone Chemical and Surgical Abortions, 1999–2015. // Health Services Research and Managerial Epidemiology. 2021; 8. — https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23333928211053965
32. Низамова Э.Р., Цыбульская И.С., Леонов С.А., Поликарпов А.В., Рощин Д.О. Проблемы сбора и обработки отчётных данных по течению и исходам беременности и родов, здоровья новорождённых. // Акушерство и Гинекология, 2017, №3. https://aig-journal.ru/articles/Problemy-sbora-i-obrabotki-otchetnyh-dannyhpo-techeniu-i-ishodam-beremennosti-i-rodov-zdorovyanovorojdennyh.html
33. Terzo S. Will Overturning Roe v. Wade Lead to More Pregnant Women Dying? — https://writer-sarahterzo.medium.com/will-overturning-roe-v-wade-lead-to-more-pregnantwomen-dying-8824054b88d7
34. Rosenstein M.G., Romero M., Ramos S. Maternal Mortality in Argentina: A Closer Look at Women Who Die Outside of the Health System. // Maternal and Child Health Journal, Volume 12, 2008. – P. 519–524. — https://link.springer.com/article/10.1007/s10995-007-0268-2
35. Ги Б., Матвеева А. «Смертельно опасно»: кто стоит за проведением криминальных абортов в России. // РИА Новости, 22.06.2022. — https://ria.ru/20220620/abort-1796170153.html
36. Roser M., Ritchie H. Maternal Mortality. // Our World in Data. — https://ourworldindata.org/maternal-mortality
37. Iacobucci G. UK and Ireland see sharp rise in maternal deaths. // BMJ 2022; 379, November 2022. — https://www.bmj.com/content/379/bmj.o2732
38. Miller C. Abortion and maternal mortality. // Calum Miller’s Blog. — https://calumsblog.com/2022/02/10/abortion-andmaternal-mortality/